תתחיל לי את הזמן מעכשיו, כי גם ככה זה לא נאום של חמש דקות. את הדברים אני אומרת בשם יושב-ראש ועדת הבריאות.
אדוני היושב-ראש, כנסת נכבדה, אני מתכבדת להביא בפני הכנסת, לקריאה השנייה והשלישית, את חוק ההתחשבנות בין בתי חולים לקופות החולים לשנים 2026–2030. התחשבנות בעד שירותי בריאות בבתי חולים ציבוריים כלליים, התשפ"ו–2026, שמחוקק עתה במסגרת פרק ו' להצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנת התקציב 2026), התשפ"ו–2026.
אציין כי נושא ההתחשבנות פוצל בתחילה מחוק ההתייעלות ונדון בדיונים ממושכים ומקיפים בוועדת הבריאות, כולל סעיף 16 שלו, שפוצל בנפרד והועבר לוועדת הכנסת ואז לוועדת הבריאות, ובסופו של דבר הוזן בחזרה אל הצעת חוק ההתייעלות.
הצעת החוק מסדירה את ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי חולים ציבוריים כלליים לשנת 2026 מתחילתה ועד 2030, אך יש בה מספר חידושים לעומת חוקי ההתחשבנות הקודמים. ראשית, ההגדרה "בית חולים ציבורי כללי" כוללת גם תנאי של הכשרת רופאים. נוסף על התנאים של היקף התחשבנות מינימלית וקיומן של עמדות מיון, הוצע כי הגדרה חדשה זו תחול מעלה גם לעניין סעיף 9 לחוק ההתחשבנות משנת 2021 לעניין התשלום הקבוע, וייעשה בה שימוש גם בחוק ההתחשבנות בתחום בריאות הנפש.
במהלך הדיונים בהצעת החוק הובהר לוועדת הבריאות שאותם בתי חולים שנכללו בחוק ההתחשבנות הקודם הם גם אלה שנכללים בהגדרה החדשה.
בחוק ההתחשבנות הקודם הייתה התייחסות לגבי תקרות ורצפות לברוטו לעומת נטו, שהפער ביניהן ביטא הנחה מהשקל הראשון על תעריפים בתעריפון משרד הבריאות, וזאת בשל תפיסה שמחירי השירותים אינם משקפים את עלותם. כעת מוצע לקבוע תקרה ורצפה ללא הבחנה בין ברוטו לנטו.
לנוכח התחייבות הממשלה לביצוע מהלך של עדכון התעריפים בוועדת מחירים, שאמור להיות מושלם בשבועות הקרובים, הוועדה חששה כי המהלך לא יושלם, ועקב כך המערכת תיקלע למצוקה. כדי למנוע זאת, קבעה הוראת מעבר שתחול לגבי שנת 2026 במקרה שהמהלך בוועדת המחירים לא יסתיים עד 30 ביוני 2026.
הוועדה החליטה כי לעניין קביעת התקרות והתשלום בעד השירותים יחושבו הסכומים בהתבסס על המחיר המלא של השירות, אף אם ייתנו לגביו הנחת מחזור או הנחת תעריף. לעומת הסדרי ההתחשבנות הקודמים, מדובר בשינוי יסודי בתפיסה לגבי השאלה מה הנתון המבטא את הצריכה בפועל.
קביעת התקרות לגבי שירותים שאינם במחלקות פנימיות, דהיינו, שירות דיפרנציאלי ושירות בריאות אחר, מבוסס על התקרה לשנת 2025, כשהן מקודמות בשיעורי קידום שהוועדה החליטה על הגדלתן ומחושבות לפי חלקה היחסי של הצריכה של אותה קופת חולים בשנת 2026.
ולעניין בית חולים שברבעון האחרון של אותה שנה נפגעה פעילותו בצורה משמעותית עקב המלחמה על חלקה היחסי בשנת 2022 – בהבחנה זו, החוק מבקש לבקש שבתי החולים שנפגעו במלחמה יישרו קו עם יתר בתי החולים.
לבית חולים שטיפל באזורים שאינם בני הרחקה באנשים בגילאים עד 18 ומ-65 ומעלה ונרשמו לקבלת שירות מקופת חולים לאומית, תוגדל התקרה. שינוי בקפיטציה של קופת החולים ישפיע על גובה התקרה שתיקבע לגביה, ואם היה בין שנת 2022 לשנת 2024 גידול חריג בפעילות של בית החולים, התקרה שלו תוקטן ואותו חלק יגדיל את התקרה בבתי החולים האחרים.
אציין כי הוועדה החליטה על הגדלת השיעור שלפיו תיקבע החריגה באופן שמקטין את הפגיעה בבתי החולים. התקרה מושפעת גם מהתוספת הריאלית שמביאה לידי ביטוי גידול דמוגרפי, אף שחלוקתה בין בתי החולים מושפעת מאישור מיטות ופתיחתן ועשויה להיות מושפעת גם מגורמים נוספים, כגון תוספת מכשירים רפואיים.
בעד צריכת שירותים מעבר לתקרה משלמות קופות החולים לבתי החולים מחירים מופחתים אך הוועדה שינתה במהלך הדיונים את שיעורי ההפחתה, תוך הבחנה בין שירות דיפרנציאלי לשירות בריאות אחר כדי לצמצם את הפגיעה בבתי החולים.
אציין עוד כי הוועדה ביטלה הוראה שנכללה בהצעת החוק ולפיה בעד שירותים פרטיים של שר"פ החורגים מהתקרה, ישולמו 10% בלבד מהמחיר המרבי.
ה. הצעת החוק מבטיחה גם סכום מינימלי, המכונה רצפה, שישולם על ידי קופת החולים לבתי החולים. קביעת הרצפה לגבי שירותים שאינם במחלקות הפנימיות נגזרת בשנת 2026 באופן יחסי לתקרת הצריכה – סליחה, סליחה.
אציין עוד כי הוועדה ביטלה הוראה שנכללה בהצעת החוק ולפיה בעד שירותים פרטיים של שר"פ החורגים מהתקרה, ישולמו 10% בלבד מהמחיר המרבי. הצעת החוק מבטיחה גם סכום מינימלי, המכונה רצפה, שישולם על ידי קופת החולים לבית החולים. קביעת הרצפות לגבי שירותים שאינם במחלקות הפנימיות נגזרת בשנת 2026 באופן יחסי לתקרת הצריכה לאותה שנה. ואולם, מאותה שנה ואילך, הרצפות מקודמות במנותק מהתקרות.
לגבי קופות שהיקף ההתחשבנות שלהם בבית חולים מסוים הוא קטן במיוחד יחסית לכלל קופות החולים, כולל קופה שבית החולים בבעלותה, נקבעו הוראות שלפיהן שיעור הקפיטציה הכולל שלה קטן, תשלם רצפה מופחתת – מה קורה פה? משהו מוזר.
דרך אגב, הייתי בתחילת הדרך שם, אז את המושגים ואת ההחלטות עוד לא – בחלק דווקא הייתי.
כמו כן, יינתן שיקול דעת לשרים להפחית את הרצפה לקופה קטנה, כאמור עם שיעור קפיטציה נמוך, גם לגבי שירות בריאות אחר וגם לעניין קופה ששיעור הקפיטציה שלה נמוך לא באופן כולל אלא רק באותה נפה.
הוועדה קבעה עוד כי לעניין ההחלטה כאמור יתחשבו השרים במצבו הכלכלי של בית החולים וכן בשאלה אם קופת החולים דאגה להסטת מטופלים ממנו שלא בדרך של פיתוח שירותים בקהילה.
במהלך הדיונים ועדת הבריאות דרשה ממשרד הבריאות לוודא כי הסדרי הבחירה לא מנוצלים לרעה לפגיעה מכוונת בבתי החולים. בכוונת הוועדה להמשיך ולעקוב מקרוב אחר נושא זה.
לשרים תהיה סמכות להגדיל את התקרות והרצפות במקרה של הגדלת עלות סל שירותי הבריאות לקופות עבור רכישת שירותי בריאות מבתי החולים הכלליים הציבוריים, וכן לשנות את תקרות הצריכה במקרים של שינוי במחירי שירותי הבריאות. כמו כן, נקבעה הוראה לעניין חישוב רצפה ותקרה לבית חולים ציבורי כללי, שהוא איחוד של שני בתי חולים כאמור.
ו. בדומה למודל שמיושם כבר משנת 2022, מוצע כי קופות החולים ישלמו לבתי החולים בעד השירות למחלקות הפנימיות סכום קבוע, שהוא למעשה תקרת הצריכה המבוססת על מספר ימי האשפוז היחסיים של קופת החולים לעומת קופות אחרות באותו בית חולים לשנת 2025, נתון שהוועדה קבעה כי יימסר לקופה אחת לרבעון בצירוף תוספת ריאלית המחולקת בעיקר לפי מספר המיטות. כך לבית החולים אין תמריץ להגדיל את התפוסות במחלקה ולקופות החולים יש תמריץ לפתח שירותים חלופיים
כחלק ממודל זה, נשארה על כנה ההוראה שלפיה בעד שירותים בחדר מיון משולם המחיר המלא. כמו כן, מוצע להמשיך ולהחיל תשלום של סכום כולל של 90 מיליון שקלים, המשולם לבתי החולים לפי הציון שקיבלו במדד לשיפור השירות במחלקות הפנימיות. מדד זה מבוסס הן על מדדים קליניים שנקבעים על ידי מנכ"ל משרד הבריאות והן על מדדים של איכות השירות הנקבעים על ידו ועל ידי הממונה על התקציבים באוצר וכוללים בין השאר סקר חוויית השירות, שלצורך עריכתו מועבר מידע אישי של שם ומספר טלפון. הוועדה עמדה על קביעת ההוראות להגברת השמירה על פרטיות המידע האישי של המטופלים ועל זכותם להודיע בתגובה למסר אישי שיימסר להם כי אינם מעוניינים שיפנו אליהם במסגרת הסקר, והגבילה את האפשרות לשנות את התמהיל שבין מדדים קליניים למדדי שירות.
הוועדה הגבילה את סמכות השר לשנות את הסכום הכולל המחולק לפי המדד האמור כך שהשר יוכל רק להוסיף על הסכום ולא לגרוע ממנו.
ז. כחלק ממהלך שנועד בין השאר להקטין את העומס במחלקות הפנימיות ולהבטיח שמטופלים לא יישארו לשווא באשפוז במסגרת שאינה מתאימה לצורכיהם, מוצע לחייב את קופת החולים בתשלום המוגדל עבור התמשכות ימי האשפוז של המטופל המיועד להעברה, כשהפרטים בעניין זה יקבעו בהוראת מנהל – בעוד בהצעת החוק המקורית התשלום המוגדל עמד על 140% והוועדה הפחיתה אותו ל-120%, באופן המקל על קופות החולים.
הוועדה הוסיפה גם חובת דיווח בנושא זה כדי לוודא שמתפתחים שירותי המשך ראויים לטיפול במטופלים אלה ולבחון באיזה אזורים מתגלות בעיות מיוחדות, במטרה לעודד פיתוח של שירותי אשפוז בית, שנמסר לוועדה כי יש להם יתרונות עבור המטופלים ובתי החולים, וכדי לעודד בתי חולים להפנות מטופלים המתאימים לכך לאשפוזי בית, וכך לצמצם עומסים במחלקות.
מוצע לקבוע כי בעד שירות אשפוז בית, שהוא חלק משירות דיפרנציאלי, ישולם המחיר שיהיה משולם אילו השירות היה ניתן בבית החולים. יתרה מכך, נקבע כי בית החולים שיפנה מטופלים לאשפוז בית שהוא חלק משירות אשפוז במחלקות פנימיות או שירות בית אחר, יקבל ממשרד הבריאות כספים, הן במקרה שבו בית החולים הפנה את המטופל לאשפוז בבית, בקופת החולים, והן כשהאשפוז בבית מבוצע באמצעות בית החולים ורופאיו, אחרי שקופת החולים הודיעה כי אינה מתכוונת לבצע את אשפוז הבית – אף שהכלל לגבי סוגי שירות אלו הוא מתן קדימות לקופת החולים לבצע שירות אשפוז בית.
הוועדה הסמיכה לקבוע בהוראת מינהל סוגי שירות בריאות אחרים שבהם לא תינתן קדימות כאמור לקופת החולים. יתרה מכך, הוועדה הגדילה את הסכום הכולל שיחולק למטרה זו מ-10 מיליון עד ל-30 מיליון לשנת 2026, 40 מיליון לשנת 2027 ו-50 מיליון בכל שנה מהשנים 2028 ועד 2030.
הוועדה תעקוב אחרי חלוקת הסכומים ויישום ההוראות. הוועדה גם עמדה על כך שתיקבע הוראת מינהל מסודרת שתפרט - -
אני יודעת. לא יודעת מה קרה פה.
זה הסעיף האחרון.
הוועדה גם עמדה על כך שתיקבע הוראת מינהל מסודרת, שתפרט מהם התנאים לאשפוז בית, מהם התנאים לביצועו באמצעות בית חולים וכן את המנגנון לעניין הודעות בתי החולים וקופות החולים לעניין הפניית המטופל לאשפוז בית. רק לאחר קביעת הוראת מינהל כאמור, תתאפשר לבית החולים לבחור, במקום קבלת כספים ממשרד הבריאות כאמור, להמיר מיטות אשפוז בבית החולים למיטות אשפוז בית שאינן כלולות בהתחשבנות תוך הפחתה מתאימה של התקרה וחיוב הקופות בתשלום שלא יעלה בסך על 110% מהסכום שהופחת מהתקרה ככל שהקופה לא הודיעה כי היא תספק את שירות האשפוז בבית בעצמה.
הצעת החוק כוללת הוראה לעניין מודל תשלום לבתי החולים – זה חשוב – לנוכח תלונות של בתי החולים שאינם חלק מרשת. על הקושי הנגרם להם משיטת התשלומים של שוטף פלוס 60, הודיעו משרדי הבריאות והאוצר כי במסגרת התקנות המסדירות את התשלום הקבוע לפי סעיף 9 לחוק ההתחשבנות הקודם, תינתן תוספת תשלום לבתי חולים אלה כדי לפצות אותם.
לסיום – סליחה.
אחרון חביב. הצעת החוק כוללת הוראה – אמרנו. סעיף 16 שבהצעת החוק המקורית, שבתחילה פוצל בנפרד לוועדת הכנסת ולאחר מכן הועבר ממנה אל ועדת הבריאות ומוזג בחזרה אל הצעת החוק, נועד להבטיח כי בתי החולים יתפקדו בפעילות הייחודית שלהם ולא יסיגו את גבולן של קופות החולים בביצוע שירותים בקהילה. לשם כך נקבע כי קופת החולים לא תשלם לבית חולים ציבורי כללי בעד שירותים.
אני אעבור לתודות. עד כאן עיקרי החוק שנכללו בהוראות פרק ו' להצעת חוק ההתייעלות שבפניכם.
תודות בשם יושב-ראש הוועדה, חבר הכנסת יונתן מישרקי, ליושב-ראש ש"ס, הרב אריה דרעי, על הדחיפה והליווי לאורך כל הדרך עד לאישור החוק לשר הבריאות חיים כץ, ופה אני גם רוצה להוסיף את תודתי, כי בתחילת הדרך הייתי שם; לאורלי מלכה, מנהלת אגף בכיר כלכלה במשרד הבריאות; לדניאל פדון, רכז בריאות באגף התקציבים במשרד האוצר. אחרונים חביבים – צוות הוועדה המסור: ליועצת המשפטית לוועדה, עו"ד נעה בן שבת, שעשתה שם עבודת קודש, שלי לוי, ראש צוות בכירה במרכז המחקר והמידע של הכנסת, מיכל דיבנר כרמל, מנהלת הוועדה, שירה טחן, סגנית מנהלת הוועדה, גו'אנה חדאד ומוריה רוט. ובאמת, גם לי זו הזדמנות להודות ליושב-ראש הוועדה, חבר הכנסת יונתן מישרקי, שבאמת עשה עבודה נחושה ובאמת הגיע להישגים מאוד מרשימים. תודה רבה.
1,694 מילים של לימור סון הר מלך. הטקסט מתוך "דברי הכנסת"; קריאות ביניים ודברי היושב־ראש מוצגים במקום שבו קטעו את הנאום, בשוליים. הנוסח המלא בפרוטוקול הרשמי.