קישורים לקטעים: מעבר ביניהם בחיצים למעלה ולמטה
למה הוא היה צריך לסמן לך, אדוני היושב-ראש?
אוקיי. אדוני היושב-ראש, חבריי חברי הכנסת, אני מתכבד להביא בפני הכנסת לקריאה השנייה ולקריאה השלישית את הצעת חוק התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים (בריאות הנפש), התשפ"ה–2025.
הממשלה הגישה את הצעת החוק הזו כסעיפים 19 ו-20 לחוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנת התקציב 2025), התשפ"ה–2024, אך הם פוצלו ממנה ונדונו בוועדת הבריאות כחוק בפני עצמו. אציין כי היה חוק נוסף, סעיף 15 להצעת החוק, שהציע לתקן את חוק ביטוח בריאות ממלכתי ולחייב בהשתתפות עצמית בעד הגעה למיון בבית חולים פסיכיאטרי. הוא פוצל בוועדת הכנסת ונשאר על שולחנה של ועדת הבריאות, ואני יכול להרגיע שהוא לא יקודם.
כאמור, הצעת החוק עוסקת בהתחשבנות שבין קופות החולים לבתי החולים לעניין שירותי בריאות הנפש, והיא מתייחסת לשלושה סוגים של מוסדות פסיכיאטריים: ראשית, לבתי החולים הפסיכיאטריים, המרכזים לבריאות נפש; שנית, לבתי חולים ציבוריים כלליים שניתנים בהם שירותי אשפוז פסיכיאטרי. שלישית, לבתי חולים מאוחדים, דהיינו בתי חולים ציבוריים כלליים שאוחדו עם בתי חולים פסיכיאטריים. לעניין בתי חולים מאוחדים, אבהיר כי הצעת החוק אינה קובעת את הכללים לאיחוד בתי החולים. בנוסח שבפניכם הוסמכו שרי האוצר והבריאות להכריז בצו כי יראו צמד של בית חולים כללי ובית חולים פסיכיאטרי כבית חולים מאוחד לעניין החוק המוצע ממועד שיקבעו בהכרזה. ההתחשבנות המפורטת בהצעת החוק מתייחסת לשירותי האשפוז הפסיכיאטרי שנותן בית החולים, ובכלל זה לאשפוז המלא לסוגיו, שלכל אחד מהם קבוע תעריף נפרד לאשפוז היום, וכן לאשפוז בית, שמוגדר כטיפול אינטנסיבי בבית החולה, שניתן לפי הנחיות מנכ"ל משרד הבריאות.
לגבי שירותי האשפוז הפסיכיאטרי, ייקבע לכל בית חולים ולכל קופת חולים בסיס התחשבנות פרטני, ומדי חודש קופת החולים תהיה חייבת לשלם לבית החולים את החלק ה-12 של אותו בסיס התחשבנות. זאת, כפוף לכך שאם מדובר במוסד פסיכיאטרי שמשתייך לרשת, כלומר לבתי החולים הממשלתיים או לבתי החולים של קופת חולים כללית, יוכל מנהל אותה רשת לבקש את אישור השרים להורות על חלוקה אחרת של הסכומים בין המוסדות הפסיכיאטריים של הרשת. כמו כן, מנהל הרשת יוכל להחליט בעצמו כי שיעור של עד 1.9% מהתשלומים שעל קופות החולים להעביר למוסדות הפסיכיאטריים של הרשת יועבר לרשת, כדי שיחולק בתום השנה בידי מנהל הרשת בין המוסדות הפסיכיאטריים שבה.
אני יודע שזה קצת משעמם, אדוני, כי זו התחשבנות, אבל זה שינוי גדול מאוד. בסוף גם ארחיב על המבנה שאנחנו מביאים בשינוי הזה.
בסיס ההתחשבנות הפרטני נקבע לפי שני מרכיבים שמוכפלים זה בזה. המרכיב הראשון מתייחס לפוטנציאל של שירותי האשפוז הפסיכיאטריים בבית החולים, והוא מכפלה של מספר המיטות בתעודת הרישום של בית החולים במספר ימי האשפוז בשנה ובמקדם התחשבנות המבטא תפוסה בשיעור של 95%. אולם אם יש פער של יותר מ-8% בין סכום ההתחשבנות בשנת 2023 ובין החישוב האמור בשנת 2025, לגבי אותו מספר של מיטות שהיו במוסד בשנת 2023, ייקבע רכיב זה לפי סכום ההתחשבנות לשנת 2023, בתוספת החישוב האמור לגבי המיטות שנוספו לתעודת הרישום, לפי תוכנית המיטות הרב-שנתית משנת 2025 ואילך.
המרכיב השני הוא חלקה היחסי של קופת החולים בכלל ימי האשפוז לסוגיהם במוסדות הפסיכיאטריים, לפי תעריפיהם המתעדכנים מעת לעת. משמעות הדבר היא שככל שחלקה היחסי של הקופה קטן, היא תשלם חלק קטן יותר מבסיס ההתחשבנות של המוסד הפסיכיאטרי, כך שיש לקופת החולים תמריץ להקטין את מספר ימי האשפוז, ובכך להקטין את חלקה בעוגת התשלום. לנוכח התמריץ האמור של קופות החולים לצמצם את ימי האשפוז, נקבעו בהצעת החוק הוראות המנטרלות בעת חישוב בסיס ההתחשבנות את ימי האשפוז של מבוטחי קופת החולים במוסדות הפסיכיאטריים שבבעלותה.
כמו כן, כדי לא להטיל על קופות החולים את ימי האשפוז שבהם מטופל הזכאי לקבל דיור כחלק מסל השיקום שבאחריות משרד הבריאות לספק לו, אם הוא נשאר באשפוז רק משום שלא נמצאה לו מטעם משרד הבריאות מסגרת דיור מתאימה, מוצע כי ימי האשפוז של מטופל כאמור מהיום ה-11 שלאחר ההחלטה על זכאותו לתוכנית שיקום בתחום הדיור, לא יימנו בחישוב בסיס ההתחשבנות.
הצעת החוק מסמיכה את שר האוצר ושר הבריאות להגדיל את מקדם ההתחשבנות ואת בסיס ההתחשבנות במקרה שבו הוגדלה עלות סל שירותי הבריאות לקופות לצורך שירותים במוסדות הפסיכיאטריים, או לשנותם במגבלות מסוימות וכו'. וכך גם – לא איכנס לכל הפרטים, יש החלטה של השרים – הצעת החוק גם מסמיכה את השרים להקטין את בסיס ההתחשבנות בתנאים מסוימים.
החוק המוצע מסדיר גם את המדד לשיפור השירות שנקבע על ידי משרד הבריאות ונועד לבחון את שיפור ופיתוח השירות במוסדות הפסיכיאטריים – אני חושב שזו אחת הבשורות הגדולות בהצעת החוק הזו – לפי אמות מידה שיכללו לפחות את איכות שירות האשפוז הפסיכיאטרי, את חיזוק הרצף הטיפולי ואת פיתוח החדשנות בשירותים הפסיכיאטריים. לפי המדד, ייקבע ציון לכל מוסד פסיכיאטרי על בסיס נתונים שהמנכ"ל יקבע את דרך הגשתם, תוך הגנה על פרטיות לעניין נתונים פרטניים של מטופלים. משרד הבריאות ישלם למוסדות הפסיכיאטריים שעמדו בתנאי הסף שיכלול המדד תוספת תשלום בסכום שיקבע שר האוצר בצו, בהתאם לציון שקיבל כל מוסד כאמור במדד.
הוועדה עמדה על כך שקביעת המדדים תושלם לפני ההצבעה על החוק, על מנת לוודא שמרכיב חשוב זה ייושם כבר עם כניסת החוק לתוקף. הסכום לשנת 2025, שייקבע בצו בתוך 14 יום מפרסום החוק המוצע ושבכניסתו לתוקף מותנית תחילתו של החוק המוצע – זה לא יהיה בצו, כבר כתבתנו את זה בתוך החקיקה, זו טעות. בתוך החקיקה כתוב: יהיה 60 מיליון שקלים לשנת 2025. שר האוצר יוכל לשנות בצו את הסכום, אך הסכום שייקבע יהיה כזה שעדיין יהיה בו לעודד מוסדות פסיכיאטריים לשפר ולפתח את השירות, וכן צו שיפחית מהסכום הוגבל בחוק למועדים מסוימים.
לא. בחקיקה כתוב לשנת 2025. בהמשך – החוק הזה תקף עד סוף 2028, עם אפשרות הארכה לעוד שלוש שנים נוספות. אני כבר אגיע לזה. הוא יוכל בצו להבא, אבל בשנת 2025 קבענו סכום מינימלי, 60 מיליון שקלים.
הסדר ההתחשבנות אינו חל על שירותי מיון פסיכיאטריים, אולם הצעת החוק קובעת לגביהם כי שר האוצר ושר הבריאות מוסמכים להחליט – לעניין בתי חולים פסיכיאטריים בלבד – כי תיקבע לגביהם תקרת צריכה, שמעבר לה יחויבו קופות החולים – זה מה שנקרא cap – רק ב-30% ממחיר השירות. השרים יוכלו לקבוע זאת רק אם חל גידול של יותר מ-6% בצריכת שירותי המיון והנסיבות מצדיקות זאת, ומטרת ההוראה היא למנוע גידול בפניות למיון הפסיכיאטרי כחלופה לפיתוח שירותים אחרים. המטרה של החוק הייתה, בין היתר, לעודד את הקופות לפתוח חלופות אשפוז בקהילה, שלשם אנחנו הולכים. הוועדה עמדה על כך שתקרת הצריכה לא תפחת מהיקף הצריכה של שירותי המיון בשנה הקודמת, ושמועד קביעת התקרה יאפשר לבתי החולים הפסיכיאטריים לְכַלְכֵּל מראש – לְכַּלְכֵּל מראש – את צעדיהם.
לְכַלְכֵּל. מְכַלְכֵּל חיים בחסד.
נכון, לְכַלְכֵּל. הצעת החוק מאפשרת לקופת החולים ולמוסד הפסיכיאטרי לערוך ביניהם הסכם לעניין התחשבנות בעד שירותים פסיכיאטריים אמבולטוריים שאינם נכללים בהסדר ההתחשבנות שבהצעת החוק.
אוקיי, אתה יודע מה, תן לי לשקול את זה. אני רק אסיים את הנאום ואני אשקול את זה. אתה יודע מה, אפילו מוכן לשקול את זה בחיוב.
לעדכן אותך? אוקיי. תגיד לי אחרי זה גם באיזו דרך אתה רוצה שאני אעדכן.
בהוראת מעבר מוצע כי אם נקבעו בהסכם שלפני תחילתו של החוק המוצע הוראות לעניין התחשבנות לגבי שירותי אשפוז, שירותי מיון או שירותים אמבולטוריים שניתנים לקופת חולים על ידי מוסד פסיכיאטרי או רשת בתי חולים, יהיו הוראות אלה בטלות.
הוראות החוק המוצע חלות על שירותים הניתנים למבוטחי קופות החולים, וכן למי שנרשם לקבלת שירותי בריאות מקופת החולים בהתאם לתקנות בעניין או כאלה שנמצאים בישראל ואינם מבוטחים לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אך לא לגבי שירותים שקופת החולים נותנת לפי הסדר אחר, וישנם כמה כאלה. אני לא ארחיב על זה.
הוראות הצעת החוק יחולו לגבי שירותים שניתנים לקופות החולים במוסדות הפסיכיאטריים מתחילת שנת 2025 ועד סוף שנת 2028, כמו שאמרתי לך. השרים הוסמכו לקבוע בצו כי הוראות החוק יחולו על שירותים כאמור גם בשלוש השנים לאחר מכן, דהיינו עד שנת 2031, אך צו זה טעון אישור ועדת הבריאות, ועליו להיות מובא לוועדה מראש עם נתונים ומידע על ביצוע ההתחשבנות.
בעת הדיונים בהצעת החוק בוועדת הבריאות הועלו פעם אחר פעם החששות מפני פגיעה במענים לאוכלוסייה הנזקקת לשירותים פסיכיאטריים. נציגי משרדי הבריאות והאוצר הציגו את מסכת ההוראות שנועדו להבטיח פיתוח שירותים חלופיים לאשפוז, ובהם גם המדד לשיפור השירות לפי החוק המוצע וגם מבחני התמיכה לפיתוח שירותים של קופות החולים בקהילה וקביעת תעריפים. ביקשנו לעמוד על כך שעבודתה של ועדת המחירים הבין-משרדית בנושא תמחור תעריפי האשפוז בתחום בריאות הנפש תושלם לפני ההצבעה על החוק, כך שמודל ההתחשבנות החדש יבוסס על תעריפי האשפוז החדשים, שהם גבוהים יותר מתעריפי האשפוז הקיימים כיום.
במהלך הדיונים הכנסנו לנוסח החוק סעיף דיווח רחב מאוד שבו נתבקשו משרדי הבריאות והאוצר להעמיד לרשות הוועדה רשימת נתונים החיוניים ליכולתה של הוועדה לפקח על יישום מודל ההתחשבנות ויעילותו, לעקוב אחר פעולתן המשולבת של התוכניות שהוצגו לוועדה ואחר השפעת תיקון חקיקה זה ולקבל החלטות מושכלות בדבר הארכתו בתום ארבע השנים הראשונות להסדר.
אני מוכרח לומר דבר אחד חשוב מאוד – שההסדר הזה שאנחנו מתעסקים בו עכשיו בעולם של בריאות הנפש הוא אחד מתוך כמה מרכיבים שמשרד הבריאות מוביל בעולמות של פיתוח מענים לבריאות הנפש, ואנחנו שמענו את זה גם בוועדה. הכול זה פסיפס אחד שלם, ולכן החלק הזה שאנחנו מביאים היום הוא חלק מאוד גדול ומשמעותי, אבל הוא לא הכול.
מאז פרוץ המלחמה למעשה מדינת ישראל מתמודדת עם אחד ממשברי בריאות הנפש המורכבים שידענו. השפעותיו ניכרות בכל מגזרי החברה – מהלוחמים ששבו מהקרב, דרך משפחות הנפגעים ועד לאזרחים שמנסים לשוב לשגרה לאחר זעזוע עמוק. אל מול האתגר הזה, עלינו להבטיח שהמערכת הציבורית ערוכה להעניק טיפול נגיש, מקצועי ומותאם לכל מי שזקוק לו. ועדת הבריאות עוסקת בכך מתוך מחויבות עמוקה לחיזוק מערך בריאות הנפש ולהבטחת טיפול מיטבי לכלל האוכלוסייה.
הצעת החוק שאנו מביאים היום היא צעד משמעותי בכיוון הזה. מודל ההתחשבנות החדש יאפשר יצירת מסגרות טיפוליות שייתנו מענה מקיף בכל שלבי הרצף הטיפולי, מההתערבות הראשונית ועד לשיקום והחזרה לקהילה. הוא ישים דגש על העברת מרכז הכובד בטיפול ממערך האשפוז לשירותים אמבולטוריים בקהילה – צעד הכרחי שיאפשר למטופלים לקבל מענה קרוב לביתם, בסביבה הטבעית שלהם, תוך הפחתת הצורך באשפוזים ממושכים. בנוסף, ההסדר החדש יאפשר פיתוח מערך בריאות הנפש גם בבתי החולים הכלליים, מתוך הכרה בכך שהגוף והנפש אינם נפרדים, וכי שילוב בין טיפול רפואי כללי לבין טיפול נפשי הוא חיוני לריפוי מלא. החוק יביא גם לשיפור בתנאי האשפוז ובאיכות השירות שניתן למטופלים, כך שכל אדם שיפנה לעזרה יקבל מענה ראוי ומכובד בזמן ובמקום המתאימים לו.
אני מבקש לעבור בשלב הזה לתודות, כי באמת הייתה פה עבודה גם ארוכה וגם קשה וגם מאוד מאוד מאוד יסודית, וזה תלוי בהרבה מאוד גורמים, מלבד יושב-ראש הוועדה, כמובן. אז קודם כול תודה לשר האוצר בצלאל סמוטריץ', שהביא את החקיקה החשובה הזו והבטיח את המשאבים הדרושים לחיזוק מערך בריאות הנפש בישראל; כמובן כמובן כמובן לשר הבריאות, ידידי חבר הכנסת אוריאל בוסו, על המחויבות שלו, על הליווי המדוקדק והמערבות שלו בכל שלבי החקיקה, והיו הרבה מאוד שלבים; לחברת הכנסת מיכל וולדיגר, שהייתה איתי למעשה יד ביד, חיה את התחום של בריאות הנפש ומובילה פה הרבה מאוד תיקונים, אבל בנושא הזה, בנושא חוק ההתחשבנות, באמת יד ביד איתי בוועדה בכל הדיונים ובישיבות פנימיות לפני ואחרי; לד"ר גלעד בודנהיימר, ראש שירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות, שיחד עם אורלי מלכה, מנהלת תחום תמחור והתחשבנות במשרד הבריאות, העניקו ליווי מקצועי ויסודי לאורך כל תהליך החקיקה. אני רוצה שתבינו שמדובר פה, אני חושב, ב-13 או 14 ישיבות, שכל אחת מהן של כמה וכמה שעות, במשך למעלה מחודש. אנחנו נפגשנו כמה פעמים בשבוע. היה אינטנסיבי מאוד. בטוח שזה בא גם על חשבון הבית שלהם, אבל הם הקריבו כי הם האמינו שהם עושים פה משהו נכון לטובת אותם אנשים שסובלים מאוד במצבם הנפשי. לתמר צ'ין, רכזת בריאות באגף התקציבים באוצר, שהייתה מנוע עיקרי מאחורי הקלעים ובמהלך דיוני הוועדה, ואני מבקש מכאן לאחל לה ברכת מזל טוב לרגל הולדת בנה גפן מיכאל.
שתזכי, תמר, לרוות ממנו רק נחת, בעזרת השם.
ליועצת המשפטית של הוועדה, המסורה מאוד מאוד מאוד. מי שמכיר איך עובדת ועדה – תמיד מאחורי הקלעים היועצות המשפטיות. הינה, גם שלומית פה. העבודה לא מסתכמת רק בדיוני הוועדה, היא מסתכמת בהרבה הרבה מעבר לזה, בשעות הלילה המאוחרות ובשעות הבוקר המוקדמות, ותמיד זה מאחורי הקלעים.
בוודאי. לא כשינון מנהל את זה, תגיד את האמת, בסדר? כשינון מנהל את זה זה לא לפני 05:00, ואתה יודע את זה.
אני אגיד לך את האמת, לא נעים לי מנעה בן שבת, שהפכנו את זה על חשבונה, אז בוא רגע נסיים.
דיברתי עלייך, מיכל, כי מה שמגיע מגיע.
את רוצה שאני אחזור על זה? אני אחזור על זה. רגע, תני לי רק לסיים את הפרק של נעה בן שבת.
נעה בן שבת, היועצת המשפטית של הוועדה, השקיעה הרבה מאוד שעות, ואני אגיד את האמת, אני לפחות – אני ראש הוועדה – בפרט בנושאים של חוקי התחשבנות, אני מוכרח לומר, אלה נושאים שהם לא כל כך מעניינים. זה חשבונאות ומתמטיקה וכלכלה וכלכלת בריאות, שזה בכלל עוד נושא.
לא, אני אומר את האמת. אלה נושאים מאוד מאוד עמוקים וכלכליים, ולפעמים זה אפילו קצת משעמם, ואנחנו חייבים חייבים את העזרה הזו בשביל לקבל את המידע הנכון. לפעמים, אתה יודע, משרדים מובילים כיוון מסוים – –
לא, אני מסיים. – – ואנחנו רוצים באמת לקבל את העזרה הזו, ובאמת נעה בן שבת היקרה הובילה את זה בתבונה גדולה.
כמובן צוות הוועדה, מיכל דיבנר כרמל, מנהלת הוועדה המסורה מאוד, סגנית מנהלת הוועדה שירה טחן, וכמובן הרבה מאוד ארגונים שלקחו חלק. אם אני אזכיר את כולם אנחנו לא נסיים פה. יש לי יועץ חקיקה מצוין, קוראים לו אסף רעני, עשה הרבה מאוד תיאומים, הרבה מאוד עבודה מאחורי הקלעים בעניין הזה.
אז אני אחזור רגע, מיכל, רק בשבילך, כי זה היה חשוב. אני אמרתי קודם ואני אומר את זה שוב: העזרה שלך הייתה אקוטית. הליווי הצמוד שלך במהלך ישיבות הוועדה, לפני ואחרי ותוך כדי – לא היינו מגיעים בלעדייך להישג המדויק הזה, שאני חושב שהוא הישג טוב; כמובן שאנחנו נבחן אותו לאורך הזמן. את ידועה כמי שמלווה ומרימה ונושאת את הדגל הזה של בריאות הנפש כאן בכנסת, אז אני מודה לך מאוד מאוד מאוד על כל מה שעשית בהצעת החוק החשובה הזאת.
אדוני היושב-ראש, להצעת החוק הוגשו הסתייגויות ובקשות רשות דיבור. אני מבקש כמובן לדחות את ההסתייגויות ולאשר את הצעת החוק בקריאה השנייה והשלישית בנוסח שאישרה הוועדה. תודה רבה.
2,225 מילים של יונתן מישרקי. הטקסט מתוך "דברי הכנסת"; קריאות ביניים ודברי היושב־ראש מוצגים במקום שבו קטעו את הנאום, בשוליים. הנוסח המלא בפרוטוקול הרשמי.